入所を希望される方（要介護３以上）は、「特別養護老人 ホーム入所申込書」を記載してください。また、要介護１・２の方で入所を希望される方は、別紙様式「要介護１・２入所申込理由書」も記載してください。
- 特養入所申込書様式（PDF）
- 特養申込書記入例（PDF）
- 別紙様式1 要介護１・２入所申込理由書（PDF）
- 別紙様式1 要介護１・２入所申込理由書の記載例（PDF）
- 特養入所申込取下届（PDF）
特別養護老人ホーム入所申込書について
■ご注意１
申込書の２ページ目、居宅介護支援事業所記入欄（以下は記入しないでください）は担当のケアマネジャーに記入していただいてください。
■ご注意２
圏域外にお住まいの方のお申込みは、直接南信州広域連合事務局介護保険係に行ってください。なお、保険者から『要介護認定情報』及び『過去の要介護認定の履歴のわかるもの』の交付を受けていただく場合もございますので、あらかじめお問い合わせください。
■重要（要介護１・２の方へ）
国の介護保険制度改正により、平成27年4月から、特別養護老人ホームへ新たに入所できる人は要介護３以上の方となります。
要介護１・２の方につきましては、国が示す特例入所要件に適合すると市町村が認めた場合に、「特例入所」として入所が認められます。お申込みにあたっては、入所申込書のほかに「別紙様式１ 要介護１・２入所申込理由書」及び指定の書類の添付が必要となります。
詳細につきましては、南信州広域連合事務局介護保険係、または、お住まいの市町村の高齢者福祉担当窓口までお問い合わせください。
広域入所調整 特別養護老人ホーム一覧
広域連合で入所調整を行っている特別養護老人ホームの紹介パンフレットです。各施設の概要、入所の費用負担、入所申込から入所までの流れ、施設の選択に当たって留意事項等を掲載しています。
- パンフレット「特別養護老人ホームの紹介」［PDF：3.36M］
※令和６年８月１日現在
ダウンロードしてご活用ください。
パンフレット更新履歴
入所申込から入所までの流れ
特養入所申込時のお願い
特養各施設での医療的な措置の受入れ状況、その他の受入れ要件についてまとめた一覧表です。