要介護・要支援認定に係る「介護保険主治医意見書」の様式はこちらからダウンロードしてください。なお、この様式を使用いただく際は下記のことについてご留意願います。
なお、本様式は現在パソコン入力が可能な様式をお持ちでない医療機関向けの様式です。
現在貴院で使用しているパソコン入力の可能な様式がある場合はそちらを引き続きご利用ください。
介護保険主治医意見書の様式について
- この様式は医療機関が要介護・要支援認定に係る「介護保険主治医意見書」を記載するための用紙です。
- この様式は南信州広域連合様式です。他の圏域の市町村から主治医意見書の記載の依頼のあった際には当該地域の様式をお使いください。
- 意見書の提出は印刷し、依頼先の市町村へご提出ください。
- 使用している端末のバージョン等によって、サイズや表記が乱れる場合があります。内容をご確認の上、ご活用ください。